社會(huì)保障
為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范對(duì)工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)的管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《工傷保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院令第586號(hào)）《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法〉的通知》（蘇人社發(fā)〔2020〕104號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省工傷康復(fù)管理辦法（試行）〉的通知》（蘇人社規(guī)〔2013〕1號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，特制定淮安市工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)2023年度考核方案如下：
一、考核范圍和內(nèi)容
本考核方案適用于我市協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)，對(duì)協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)執(zhí)行工傷保險(xiǎn)政策、履行工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行年度考核，并將參保人滿意度調(diào)查及績(jī)效評(píng)價(jià)等納入綜合考核管理。重點(diǎn)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制等方面內(nèi)容進(jìn)行檢查考核。
二、考核原則和方式
協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)年度考核遵循公開、公平、公正、客觀的原則，采取線上與線下相結(jié)合、日常檢查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合、指標(biāo)評(píng)估與綜合評(píng)價(jià)相結(jié)合的考核方式，全面考核協(xié)議機(jī)構(gòu)履行協(xié)議的情況。
年度考核實(shí)行百分制。年度考核分值=按考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分（100分）扣減年度內(nèi)檢查分值，或增加分值。
考核評(píng)分具體標(biāo)準(zhǔn)見《工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。
三、考核程序
協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)年度考核工作按照自評(píng)、考核、公示的程序進(jìn)行。
自評(píng)階段（2024年4月5日前）：各協(xié)議機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)要求，對(duì)照考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)做好總結(jié)及自查工作，于4月3日前向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送書面總結(jié)和自評(píng)表。
考核階段（2024年4月8日-4月19日）：在協(xié)議機(jī)構(gòu)自評(píng)的基礎(chǔ)上，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的上一年度履行協(xié)議情況開展考核，考核以日常檢查記錄為主要依據(jù)，組織相關(guān)人員，抽查協(xié)議機(jī)構(gòu)，采取查看臺(tái)賬、調(diào)看病案、現(xiàn)場(chǎng)走訪就診工傷人員等形式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查看。通過匯總基金稽查審計(jì)、日常監(jiān)督檢查、投訴舉報(bào)處理、工傷保險(xiǎn)政策執(zhí)行等過程中掌握的情況，依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)扣分。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合日常對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的實(shí)地檢查情況，對(duì)檢查中存在問題較多的協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)檢查考核?？己私Y(jié)果經(jīng)工傷保險(xiǎn)行政部門確認(rèn)。
公示階段（2024年4月24日- 4月30日）：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將考核結(jié)果在協(xié)議機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行公示，公示期為5個(gè)工作日。對(duì)考核結(jié)果提出異議的，由工傷保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行復(fù)核。
四、考核結(jié)果利用
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度核定的各協(xié)議機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)基金結(jié)付費(fèi)用的5%作為考核款，在年終結(jié)算時(shí)根據(jù)協(xié)議履行情況及年度考核結(jié)果進(jìn)行結(jié)付。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度考核分值（實(shí)行百分制）對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)付和獎(jiǎng)懲措施按下列規(guī)定執(zhí)行：
1.年度考核分值在90分以上（含90分）的，為優(yōu)秀單位。全額撥付考核款。
2.年度考核分值在80分（含80分）與90分之間的，為合格單位。以90分為基準(zhǔn)，每減少0.1分扣減考核款的1％，扣滿為止，同時(shí)列入下年度檢查督查重點(diǎn)對(duì)象。
3.年度考核分值在70分（含70分）與80分之間的，為重點(diǎn)監(jiān)控單位?？己丝畈挥柚Ц丁和?個(gè)月協(xié)議管理資格；責(zé)令限期整改，并按規(guī)定報(bào)送書面整改材料，同時(shí)列入下年度檢查督查重點(diǎn)對(duì)象。
4.年度考核分值低于70分的，為不合格單位。考核款不予支付、工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議自然終止，并向社會(huì)公示。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)協(xié)議機(jī)構(gòu)存在重大違規(guī)嫌疑，應(yīng)暫停協(xié)議機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并暫緩撥付各項(xiàng)款項(xiàng)。
五、考核責(zé)任
協(xié)議機(jī)構(gòu)未按規(guī)定配合考核檢查的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)下達(dá)書面考核檢查通知書，要求該單位按協(xié)議約定接受考核檢查。對(duì)仍不配合考核檢查的，暫停服務(wù)協(xié)議，并責(zé)令其限期整改。逾期仍不整改的，暫停其6個(gè)月服務(wù)協(xié)議資格，并扣回全部考核款；情節(jié)嚴(yán)重的，終止與其簽訂的工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布。
各協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的工傷保險(xiǎn)年度考核相關(guān)工作，加強(qiáng)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通配合，強(qiáng)化工傷保險(xiǎn)年度考核結(jié)果與內(nèi)部績(jī)效管理的協(xié)同應(yīng)用；要積極配合考核工作，主動(dòng)提供有關(guān)資料，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造；不得以任何借口干擾考核工作。對(duì)干擾考核工作的，扣減考核分?jǐn)?shù)；拒不接受考核的，取消協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)資格。
六、考核工作安排
本次年度考核，市直協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)考核工作由市社保中心牽頭，成立考核工作組，由市人社局工傷保險(xiǎn)處、市社保中心工傷保險(xiǎn)科、稽核科、基金監(jiān)督科、財(cái)務(wù)科安排人員組成，抽調(diào)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、清江浦區(qū)業(yè)務(wù)骨干并邀請(qǐng)市屬重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專家參加?？h區(qū)協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)考核工作由各縣區(qū)人社部門自行組織。各縣區(qū)在考核過程中遇到重要情況和重大問題，及時(shí)反饋至市社保中心。
醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)名稱（加蓋公章）：